tratamentos… o antes ou depois da cirurgia?

REUTERS/Jim Hollander

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O Grupo Português de Investigação do Câncer de Mama (GEICAM) quer colocar o acento sobre a conveniência de praticar a neoadyuvancia em pacientes adequadas e, por isso, defende que todos os casos de câncer de mama debater em comitês multidisciplinares, onde os diversos especialistas (ginecologistas, oncologistas, patologistas, radiologistas ou cirurgiões) avaliar o tratamento mais adequado para cada mulher.

Mas nem todos os hospitais têm esse órgão de peritos, nem sempre contempla a opção de neoadyuvancia, apesar de que 40% das pacientes com câncer de mama são candidatas a receber esse tratamento prévio à sua passagem pela sala de cirurgia, de acordo com dados de GEICAM.

“As mulheres podem estar perdendo oportunidades reais de receber um tratamento melhor. Por isso, todos os especialistas em câncer de mama, reunidos, devem tomar uma decisão documentada, coordenada e de consenso sobre o melhor tratamento para cada paciente”, garante o doutor José Ignacio Chacón López-Muñiz, membro de GEICAM e oncologista do Hospital nossa Senhora da Saúde de Toledo, onde cada semana, o comitê multidisciplinar estuda em média cinco novos casos.

O médico insiste em que a chave está em que “todos” os diagnósticos de câncer de mama se estudem os comitês multidisciplinares e que não se limitem a passar do radiologista ao ginecologista ou ao cirurgião sem obter antes a opinião tanto do oncologista como de outros especialistas competentes, eliminando assim a possibilidade de que um paciente candidato que se beneficiar da neoadyuvancia.

“Após o diagnóstico, muitos pacientes desejam que as operarmos o quanto antes. Convencê-las de que é melhor a neoadyuvancia supõe uma conversa tranquila em que lhes damos as chaves, para que elas possam lidar com a situação”, indica o especialista.

Alcançar a resposta completa: nenhum sinal de tumor

Além de reduzir o tamanho do tumor, a neoadyuvancia permite testar a resposta ao tratamento. “Já temos dados e experiência para confirmar que os tumores que atingem uma resposta patológica completa (quando a análise patológico após a operação confirma que não há sinal de tumor) têm melhor prognóstico que aqueles que não a alcançam. Por isso, para obter uma resposta patológica completa é o objetivo de todo o tratamento neoadyuvante”.

Em neoadyuvancia, o tumor ainda na mama serve como um banco de testes vivo para verificar a eficiência do tratamento, enquanto que no adyuvancia esse tumor já foi removido. “Na adyuvancia tratamos o risco. Na neoadyuvancia, além disso, lidamos diretamente ao tumor e sabemos como responde ao tratamento que temos utilizado”.

O tratamento neoadyuvante (quimioterapia) pode durar cinco ou seis meses e, após a cirurgia e se for necessário radioterapia, o processo se alongaria mais dois ou três meses. Um período similar ao da adyuvancia, mas mudando a ordem: cirurgia e quimioterapia-radioterapia.

A neoadyuvancia também apresenta vantagens do ponto de vista psicológico, como conservar a mama ou o fato de que as mulheres começam a retomar a sua vida normal, antes da operação, como recuperar o cabelo perdido com a quimioterapia.

Quais são os pacientes são candidatos a neoadyuvancia?

A neoadyuvancia está indicada em pacientes com tumores superiores a dois centímetros, mesmo com gânglios axilares afetados, enquanto que descartam-se os casos com metástases em outros órgãos, desde que a estratégia terapêutica seria diferente.

Também o pré-tratamento pode ser útil em mulheres, em que se descarta a operação precedente, quer porque o tumor está localmente avançado ou tão difundido na mama que nem sequer permite uma mastectomia.

A adequação do tipo específico de tratamento neoadyuvante de acordo com o subtipo de tumor suscita ainda o debate científico:

  • Se se trata de um tumor triplo negativo, o que menos opções de tratamento apresenta, é favorável a quimioterapia prévia à cirurgia, com o fim de obter uma taxa de resposta patológica completa 30 ou 40%. No entanto, os fármacos específicos que devem ser utilizados são motivo de debate.
  • Em tumores HER2+, a situação é mais favorável, já que este subtipo apresenta um alvo sobre a qual atua a ação combinada de quimioterapia com dois medicamentos de terapia dirigida (trastuzumab e pertuzumab), que atacam diretamente às células malignas. “Consegue-Se uma taxa de resposta patológica completa acima de 50%”, aponta o doutor Chacón.
  • No caso dos tumores com receptores hormonais positivos: 1) Luminal A, de baixa agressividade e com tratamento hormonal, a taxa de resposta após a neoadyuvancia é lenta e baixa. “A menos que você tenha um claro propósito de reduzir o tamanho do tumor, aqueles que estão nos limites de ser operados é preferível a cirurgia inicial, já que, nestes tumores, a resposta ao tratamento com terapia hormonal vai ser lenta e bem mais pobre, ao igual que com a quimioterapia. São os tumores que mais duvidosa a eficácia da neoadyuvancia”. 2) Luminal B: são mais agressivos e respondem melhor aos tratamentos com quimioterapia que os luminales, o que é indicado usá-la em neoadyuvancia. Um subgrupo de tumores, aproximadamente 30% são, além disso, HER2+, pelo que se pode utilizar a mesma terapia dirigida a diana.

Os programas de rastreio em Portugal favoreceram diagnósticos cada vez mais precoces com tumores de um tamanho tão reduzido e sem afetação da axila, que torna desnecessária a estratégia neoadyuvante na maioria dos casos.

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